DATA SISWA
Peserta Tes Jalur
:
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)
:
* Penulisan NISN Wajib Benar
Nama Siswa
:
Jenis Kelamin
:
Laki - laki Perempuan
Tempat Lahir
:
Tanggal Lahir
:
/ / (tgl / bulan / th)
Kewarganegaraan
:
WNI WNI Keturunan
Bahasa Sehari-hari di rumah
:
Jawa Indonesia
NIK (No. Induk Kependudukan)
:
Status Anak
:
Kandung Tiri Angkat
Anak ke berapa
:
dari Orang
Jumlah Saudara
:
Kandung Orang.
    Tiri Orang.
    Angkat Orang
Alamat Siswa
:
    RT. RW. Dusun
    Desa/Kel Kec. Kota/Kab.
    Propinsi Kode Pos
    Telp.
Jarak Tempat Tinggal Ke Madrasah
:
Transportasi Dari Rumah ke Madrasah
:
Status Tempat Tinggal Siswa
:
Jenis Sekolah Asal
:
Status Sekolah Asal
:
Nama Sekolah Asal
:
Alamat Sekolah Asal
:
Kecamatan Kota/Kab
Hobi
:
Cita - cita
:
Prestasi Tertinggi yang pernah dicapai
:
Disi Jika Memiliki
Tingkat Prestasi
:
Tahun Meraih Prestasi
:
Nomor dan Tanggal Piagan Penghargaan
:
Kesehatan
:
a. Goongan Darah A B AB O (Di isi Jika Mengetahui)
b. Penyakit yang pernah diderita TBC Cacar Malaria DB atau Lainnya
c. Kelainan Jasmani
d. Tinggi Badan Cm. Berat Badan Kg.
Nomor (KKS) Kartu Keluarga Sejahtera
:
(Isikan Nomor 14 Digit Jika memiliki).
Nomor (KPS) Kartu Perlindungan Sosial
:
(Isikan Nomor 14 Digit Jika Memiki)
Nomor (PKH) Program Keluarga Harapan
:
(Jika Memiki)
Nomor (KIP) Kartu Indinesia Pintar
:
(Isikan Nomor 6 Digit Jika Memiki)
Program Indonesia Pintar (BSM)
:
a. Status Menerima
b. Alasan Menerima :
c. Periode PIP : Tahun
Beasiswa yang diterima (Selain PIP /BSM)
:
a. Nama Beasiswa :
b. Sumber Beasiswa
c. Jenis Beasiswa
d. Jangka Waktu di terima (Bulan).
    e. Jumlah Uang Diterima Rp.
DATA ORANG TUA SISWA
Nomor Kartu Keluarga (KK)
:
Nama Ayah Kandung
:
Tempat dan Tanggal Lahir
:
, - - (tgl / bulan / th)
Agama Ayah
:
Kewarganegaraan
:
NIK / Nomor KTP
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Penghasilan Ayah Perbulan
:
Status Ayah Kandung
:
, Tahun
Nama Ibu Kandung
:
Tempat dan Tanggal Lahir
:
, - - (tgl / bulan / th)
Agama Ibu
:
Kewarganegaraan
:
NIK / Nomor KTP
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Penghasilan Ibu Perbulan
:
Status Ibu Kandung
:
, Tahun
Alamat Orang Tua
:
    RT. RW. Dusun
    Desa/Kel Kec. Kota/Kab.
    Propinsi Kode Pos
    Telp.
DATA WALI SISWA (Jika ikut Orang Tua tidak perlu di isi.)
Nama Wali
:
Tempat dan Tanggal Lahir
:
, - - (tgl / bulan / th)
Agama
:
Kewarganegaraan
:
NIK / Nomor KTP
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Penghasilan Wali Perbulan
:
Alamat Wali
:
    RT. RW. Dusun
    Desa/Kel Kec. Kota/Kab.
    Propinsi Kode Pos
    Telp.
* Cek data input sebelum anda simpan/kirim.